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Le DSM –  Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux

 

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (de l’anglais Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), publié par la Société américaine de psychiatrie (APA), est un manuel de référence qui classifie et catégorise des critères diagnostiques et des recherches statistiques de troubles mentaux spécifiques.

Le manuel évolue à partir des statistiques collectées depuis des hôpitaux psychiatriques et depuis un manuel diffusé par l’Armée de terre des Etats-Unis, qui a radicalement été révisé en 1980. La dernière révision de la quatrième édition (DSM-4) est publiée en 1994, bien qu’un texte révisé ait été commercialisé en 2000. La cinquième édition (DSM-5) est en actuelle consultation et préparation, et devrait être publié au mois de mai 2013. Le cinquième chapitre, partie intégrante de la Classification internationale des maladies (CIM) créée par l’Organisation mondial de la santé (OMS), est un autre guide communément utilisé, principalement en Europe. Le système de codage inclus dans le DSM-IV correspond aux codes utilisés dans le CIM-10 (dixième version), bien que certains codes ne correspondent pas car les deux publications n’ont pas été synchronisées lors de leur révision textuelle.

Utilisation

Le DSM est utilisé aux Etats-Unis et internationalement par des cliniciens, chercheurs, sociétés d’assurances et pharmaceutiques, et par les pouvoirs publics. Les diagnostics de pathologie psychiatrique du DSM, depuis la troisième révision, reposent sur l’identification clinique de syndromes et de leur articulation en cinq axes dans une approche statistique et quantitative. L’étiologie des pathologies n’y est plus envisagée.

Un bon nombre de professionnels du domaine de la santé mentale utilisent le manuel pour déterminer et aider à communiquer à un patient les diagnostics après évaluation. Le DSM peut être cliniquement utilisé dans ce cas, et également pour catégoriser les patients utilisant le critère diagnostique à des fins de recherche. Les études faites à partir de troubles spécifiques souvent analysés auprès de patients recrutés dont les symptômes résultent parfaitement sont listées dans le DSM. Une enquête internationale de psychiatres dans 66 pays comparant l’utilisation du ICD-10 et du DSM-IV trouvent que l’ancienne édition était trop utilisées à des fins médicales tandis que la dernière a plus été évaluée pour les recherches.

Le DSM été créé pour homogénéiser les diagnostics au maximum en utilisant des items les moins subjectifs possibles. Ceci permet que les praticiens et les chercheurs puissent parler des mêmes maladies.

Les différentes versions du  DSM

DSM I et II (1952-1968)

La Seconde Guerre mondiale a impliqué beaucoup de psychiatres américains dans la sélection et dans les traitements médicaux des soldats. Cela a particulièrement changé l’habitude des institutions psychiatriques et les perspectives cliniques traditionnelles. En 1949, l’Organisation Mondiale de la Santé publie sa sixième révision du manuel de la Classification Internationale des Maladies (CIM) incluant pour la première fois une section des troubles mentaux.

Le premier DSM (DSM I) est un document historique ayant beaucoup évolué. Il est publié en 1952, et diagnostique 60 pathologies différentes. La deuxième édition (DSM-II) est éditée en 1968 et elle diagnostique 145 pathologies différentes. Ces deux premières éditions du manuel étaient très fortement influencées par la psychopathologie psychanalytique. Elles suivaient la structuration entre deux formes majeures de troubles psychiques, les psychoses et les névroses. L’héritage de Freud en la matière était que ces pathologies étaient des formes d’exagération d’un état « normal ». Sont alors assistés sur la dynamique, le sens et l’intensité des troubles dont l’origine postulée était qu’ils relevaient d’un conflit intrapsychique. Le DSM-II fut déjà l’objet de nombreuses controverses. Un des exemples les plus cités est celle de la nature pathologique de l’homosexualité. Celle-ci a été retirée du manuel diagnostique au cours d’un vote parmi les membres de l’APA en 1973. Ceci faisait suite à trois années des pressions (manifestations, etc.) d’associations représentant les homosexuels.

DSM III (1980)

Le DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual - Troisième révision) est un outil de classification des troubles mentaux publié aux Etats-Unis en 1980 par une équipe dirigée par Robert Spitzer au service de l’ APA. C’est depuis cette révision que le DSM a pris le tournant qu’on lui connaît aujourd’hui, athéorique pour les uns, comportementaliste et antipsychanalytique pour les autres. La personnalité de Robert Spitzer a été pour beaucoup dans cette tournure. Personnage complexe, il avait été adepte des théories de Wilhelm Reich, il s’est montré autoritaire et déterminé à donner au DSM-III la forme qu’on lui connaît maintenant comme l’a entre autres relevé Christopher Lane dans les procès verbaux de négociations.

Par sa conception et la philosophie qui le sous-tend, il marque donc une rupture radicale avec le DSM-II. En effet, le DSM-III se voulant purement empirique, détaché de toute théorie, et surtout des théories psychanalytiques. Le système de classification vise aussi à ramener les pathologies psychiatriques aux pathologies somatiques dont, pour les rédacteurs, elles ne devaient plus se démarquer. Le DSM-III repose sur un modèle biomédical et évacue toute considération sur l’étiologie des troubles psychiatriques. La différenciation classique névrose vs. psychose s’estompe, l’hystérie est démantelée en plusieurs catégories diagnostiques, de nouvelles catégories comme l’état de stress post-traumatique ou le trouble de la personnalité multiple font leur apparition. Les catégories sont dès lors définies par des critères diagnostiques quantitatifs dans le but d’augmenter la fiabilité du diagnostic et sa reproductibilité. La méthode retenue par l’équipe de Spitzer a finalement été validée par un vote majoritaire de membres de l’APA. Cette approche est vivement contestée par certains psychiatres et psychologues cliniciens. Pour d’autres, elle réalise ce à quoi la psychiatrie durant son histoire n’avait jamais pu réussir, une unification des critères diagnostiques. La troisième édition a été publiée sous une version révisée en 1987 (DSM III-R), dans laquelle de nombreux critères et syndromes ont été affinés.

DSM III-R (1952-1987)

En 1987, le DSM-III-R est publié en tant que révision du DSM-III, sous la direction de Spitzer. Les catégories sont renommées, réorganisées, et des changements significatifs dans les critères ont été effectués. Six catégories ont été supprimées et les autres ont été mises à jour. Les diagnostics controversés tels que les troubles dysphoriques prémenstruels et troubles de la personnalité masochiste ont été considérés. « Troubles de l’identité sexuelle » a également été supprimé, mais il est inclus, parmi d’autre, dans la catégorie des « troubles de la personnalité autrement non-spécifiés ». En tout, le DSM-III-R identifie 292 diagnostics en 567 pages.

DSM-IV (1994)

La quatrième édition est publiée en 1994 et reconnaît 410 troubles psychiatriques. La dernière version utilisée du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual – Revision 4) est une révision mineure de ce texte, le DSM-IV-TR, publiée en 2000. Cette édition prolonge et approfondit le travail entamé avec le DSM-III.

DSM-IV-TR (2000)

Une révision textuelle du DSM-IV, connue sous le titre DSM-IV-TR, est publié en 2000. Les catégories de diagnostics et la vaste majorité des critères pour les diagnostics ont été inchangées. Les sections textuelles donnant une information extra sur chaque diagnostic ont été mises à jour dans l’ordre de maintenir une cohérence avec le CIM.

DSM-V (2013)

Publiée le 18 mai 2013, la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux remplace la quatrième édition du DSM (DSM-IV, 1993 ; textes révisés en 2000, DSM-IV-TR) après consultation, révision et préparation. Cette nouvelle version du manuel fait l’objet de nombreuses critiques selon lesquelles il présente des classifications arbitraires et sans fondement scientifique et sert les intérêts des laboratoires pharmaceutiques.

Catégorisation

Le DSM-IV est un système de classification catégoriques. Les catégories sont des prototypes, et un patient répondant au prototype est dit comme possédant ce trouble. Chaque catégorie de troubles possède un code numérique tiré de la liste de codes CIM-10, utilisé pour des buts administratifs du service (incluant l’assurance) de la santé.

Système multiaxial

Le DSM-IV comprend cinq axes qui s’attachent respectivement :

  • Axe I  : Les troubles majeurs cliniques
  • Axe II  : Les troubles de la personnalité et le retard mental
  • Axe III : Aspects médicaux ponctuels et troubles physiques
  • Axe IV  : Facteurs psychosociaux et environnementaux
  • Axe V  : Echelle d’Evaluation Globale du Fonctionnement

Une section est consacrée aux troubles habituellement diagnostiqués pour la première fois pendant la petite enfance, l’enfance ou l’adolescence. Les troubles qui peuvent débuter à tout âge (y compris chez les jeunes) sont décrits dans la section générale. Le nombre minimum de symptômes par diagnostic, la fréquence et la durée des symptômes sont des données quantitatives. Dans une certaine mesure, elles intègrent au DSM-IV la notion dimensionnelle de déviation par rapport à une norme. À la différence de la « classification dimensionnelle d’Achenbach » ou des organisations psychologiques des classifications psychanalytiques, le DSM-IV individualise des entités diagnostiques qui sont fréquemment associées, comme les troubles anxieux et dépressifs. À cela correspond la notion de concomitance.

  • Les troubles communs de l’Axe I incluent dépression, troubles anxieux, trouble bipolaire, TDA, trouble du spectre autistique, anorexie mentale, boulimie et schizophrénie.
  • Les troubles communs de l’Axe II incluent les troubles de la personnalité : trouble de la personnalité paranoïaque, trouble de la personnalité schizoïde, trouble de la personnalité schizotypique, trouble de la personnalité, trouble de la personnalité borderline, trouble de la personnalité antisociale, trouble de la personnalité narcissique, trouble de la personnalité histrionique, trouble de la personnalité évitante, trouble de la personnalité dépendante, trouble de la personnalité obsessionnelle et retard mental.
  • Les troubles communs de l’Axe III incluent les lésions cérébrales et autres troubles médicaux et/ou physiques qui peuvent aggraver les maladies existantes ou symptômes présents similaires aux autres troubles.

Précautions

Le DSM-IV-TR explique que son utilisation par les individus sans compétence médicale peut conduire à une application inapproprié de son contenu. Une utilisation appropriée du critère diagnostique est dite d’atteindre un niveau de compétence médicale.

Approche multiaxiale

Le DSM-IV, afin de permettre une approche globale et intégrative des patients, rend systématique l’approche axiale des patients porteur de pathologies psychiatriques. Il retient pour cela cinq axes d’analyse incluant :

  1. Pathologies psychiatriques caractérisées, troubles développementaux et de l’apprentissage, addictions et intoxications
  2. Trouble de la personnalité et retard mental
  3. Pathologies autres que psychiatriques ou neuropsychiatriques. Il est également question d’affections médicales générales
  4. Problèmes psychosociaux et environnementaux altérant le fonctionnement ou secondaires aux symptômes
  5. Échelle de fonctionnement global

Controverses

La valeur clinique du DSM, depuis la troisième édition, est l’objet de critiques de la part des psychiatres et psychologues cliniciens qui se référent à la psychopathologie psychanaltytique. Un ancien directeur du DSM, Boris Cyrulnik, critique ce qu’il a lui-même cautionné : pour satisfaire l’industrie pharmaceutique, les experts font du disease mongering, en recyclant et renommant d’anciennes maladies, ils inventent des maladies douteuses, appelées vaguement « troubles » pour la plupart. Le psychanalyste Jean-François Coudurier le considère comme relevant de la pseudo-science.

Tant à sa sortie qu’actuellement, l’orientation se voulant « athéorique » du DSM-IV a provoqué des violentes polémiques tant en Europe qu’aux États-Unis. Un article de la revue Prescrire met à nouveau en cause le manque de sérieux et l’arbitraire des rédactions des DSM et indique que de plus en plus de spécialistes prévoient le pire pour la prochaine version, le DSM-5. De nouvelle pathologies « inutiles et dangereuses » exploitées par les firmes pharmaceutiques pour des indications hasardeuses, notamment les neuroleptiques atypiques pour des troubles anxieux, etc. L’article mentionne aussi l’abaissement de seuils de diagnostics, toujours dans la même dynamique commerciale. Il poursuit sur le constat d’une « vision étriquée » de spécialistes disparates. En conclusion, ils recommandent aux praticiens de garder l’esprit critique avec le DSM.

Intérêts

  • Outil qui appelle à la discipline et à la rigueur, résiste à l’objectivation
  • Permet la constitution d’un langage commun chez les cliniciens
  • Permet de faire des recherches pour comprendre si ce trouble est fréquent et son étiologie, permet de prendre des mesures de santé publique.

Limites

Le DSM-IV se veut athéorique et purement descriptif. Il est un « catalogue » des pathologies mentales. Le DSM se veut être international, ainsi il ne comprend que les termes les plus extrêmes (par exemple le transexualisme se traduit uniquement par un changement de sexe). Limites :

  • Étiquetage : l’individu n’est défini qu’à partir d’une attribution. Ce processus d’attribution est méconnu.
  • Catégorisation : si un diagnostic est fait, il faut savoir quelle portée il va avoir, il ne faut pas emmurer les gens, définir ce qui fait que ceci ou cela est un trouble psychique.
  • Évaluation restreinte : quand un individu se présente et que seul le DSM est à disposition, un diagnostic peut lui être attribué. Il faut d’autres moyens d’évaluer (ne pas oublier de regarder les ressources du patient, regarder ce qui va bien, évaluer le vécu subjectif du trouble, ce qui lui est difficile ou non). Il faut évaluer la personne autant que la maladie. Tenir compte du fait que l’évaluation se fait dans un contexte spécifique et que dans un autre contexte, les mêmes choses ne sont pas perçues.
  • Risque de céder à une médicalisation excessive de l’état de souffrance : vision de l’homme biomédicale, l’homme est compartimentalisé. Le DSM se veut athéorique, il ne fait que décrire les maladies.
  • Comorbidité : pour un profil, il y a la présence simultanée de plusieurs diagnostics, ce qui n’implique pas nécessairement la présence de plusieurs maladies mais l’impossibilité du DSM à émettre un seul diagnostic.

Critiques venant du courant psychanalytique

Le DSM-IV se prétend athéorique et dégagé de tout ce qu’il considère comme des points de vue non-fondés scientifiquement. Les psychanalystes pour qui le symptôme est l’expression déplacée et/ou « symbolique » d’un trouble et d’une angoisse en partie inconscientes réfutent le point de vue exclusivement descriptif des DSM. Ils considèrent qu’établir des statistiques fiables sur des troubles dont seul le côté visible est pris en compte sont pour le moins sujettes à caution et que c’est promouvoir sciemment la méconnaissance de l’origine des troubles en cause. Les psychiatres de tradition française organo-dynamique initiée par Henri Ey ou d’approche tirée de la phénoménologie sont eux aussi opposés à la vision réductrice du Manuel qui tend à esquiver toute réflexion tirée d’une clinique et d’une psychopathologie élaborée. Les Manuels avaient pour ambition de fédérer les points de vue, parfois si opposés et contradictoires en matière de troubles mentaux, ils n’y sont parvenus que pour un nombre très faible de maladies qui, pour la plupart, faisaient déjà l’objet de consensus.

 


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